健康相談・面接指導 利用申込書
福岡産業保健総合支援センター
申込内容
申込センター名
*
選択してください
福岡地域産業保健センター
筑紫中央地域産業保健センター
北九州西地域産業保健センター
小倉地域産業保健センター
門司地域産業保健センター
京築地域産業保健センター
久留米地域産業保健センター
有明地域産業保健センター
八女筑後地域産業保健センター
飯塚地域産業保健センター
直方鞍手地域産業保健センター
田川地域産業保健センター
申込日
*
令和
選択
7
8
9
年
月
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
日
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
事業場情報
事業場名
*
業種
*
所在地
*
労働者数
男性：
人
女性：
人
合計：
人
代表者・担当者情報
代表者職名
代表者氏名
*
代表者TEL
*
担当者職名
担当者氏名
*
担当者TEL
*
Email
*
FAX
安全衛生管理者
有
無
衛生管理者資格
有
無
企業の情報
企業名
本社
有
無
企業所在地
企業労働者数
産業医
有
無
相談内容
希望するものに対象者数を入力してください。（対象者がいない場合は"0"を入力）
① 健康診断の結果についての医師からの意見聴取
*
名
② 健康相談（脳・心臓疾患リスク者保健指導）
*
名
③ 健康相談（メンタルヘルス不調者相談・指導）
*
名
④ 健康相談（ストレスチェック相談・指導）
*
名
⑤ 健康相談（その他）
*
名
⑥ 長時間労働者に対する医師による面接指導
*
名
⑦ 高ストレス者に対する医師による面接指導
*
名
⑧ その他
名
事業場訪問（受診希望）
事業場訪問（受診希望）
希望する（個別面談による健康相談・健康指導）
希望しない
事業場訪問（労働衛生調査研修）
希望する（個別面談による健康相談・健康指導）
希望しない
事業場訪問（労働衛生教育研修）
希望する（集団指導による健康相談・健康指導）
希望しない
当センターを利用したことはありますか？
ある
ない
上記で「利用が"ある"場合」
年
令和3
令和4
令和5
令和6
令和7
年
月
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
事業場の現状
定期健康診断
実施済（ 月）
未実施（予定 月）
ストレスチェック
実施済（ 月）
未実施（予定 月）
産業医の有無
あり
なし
特殊健康診断
鉛
四アルキル鉛
有機溶剤
じん肺
石綿
電離放射線
その他
その他の該当事項等
確認事項
下記事項をご確認いただき、チェックをしてください。
① 全項目にもれなく記入しています。
② お申込みの内容について事業主及び本人が了承し承諾しています。（個人事業者を除く。労災保険特別加入している。）
③ 健康情報・面接指導等に活用目的以外には使用しないことを理解しています。
④ 当該事業について医療行為ではないことを理解しています。
⑤ 本事業の実施に必要な労働者の健康に関する情報について当該労働者の同意を得ています。
⑥ 健康相談・面接指導の結果を事業者（又は労働者及び事業者）に提供することについて当事業に関わる労働者に関しては相談参加者の同意を取得しています。
⑦ 個人事業者等人事業者等に関する利用条件を読み、内容を理解しています。
⑧ 上記に関連する事項は正確に記載しています。
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